瘧疾院內感染 榮總名醫重判 未獲緩刑

〔記者孫友廉╱台北報導〕十年前台灣醫界發生的「白色巨塔」案，當時台北榮總六名病患接受電腦斷層掃描時，爆發院內瘧疾感染，導致四人死亡；高等法院審理本案有重大發展，不僅認定重複使用相關針筒導管、導致感染擴散的決定者，正是榮總放射線部主任張政彥之外，昨更二審宣判時，更史無前例未給予張某緩刑，逕依業務過失致死罪判刑一年六個月。

高院同時認定，住院醫師羅奉臨負責操作電腦斷層攝影機，未注意李姓病患症狀，導致瘧疾病菌污染注射系統、顯影劑，也被判刑一年四個月、未獲緩刑。

高院這項宣判，被若干法界人士視為具有「重懲」醫療重大疏失的意涵，而本案未來若上訴，且最高法院採認更二審判決的話，前述兩名被告將為此案付出坐牢的代價；故這項判決也受到醫界高度矚目。

另一方面，案發時奉令負責規劃、使用該新型攝影機的主治醫師藍功堯，被判一年兩個月、緩刑三年。

本案歷次審理時，始終認定被告張政彥、藍功堯有罪，但也顧及兩人行醫多年，對社會有一定貢獻，另認為羅奉臨為第一年的住院醫師，經驗尚淺，又無決策權，故均予緩刑；更二審的判決一改前審思維，認為本起不幸事件十分重大，等同造成四名病患不明冤死，故涉罪醫師應負起相當程度的責任。

八十四年十月，台北榮民總醫院先後爆發六起瘧疾個案，由於我國瘧疾已絕跡三十多年，且六名病患都未曾出國，循線追蹤才查知該六名本土個案，八十四年十月五日下午都曾接受該院放射線部的電腦斷層掃描檢查。

調查發現，六人患病前，一名李姓病患由羅奉臨負責檢查肝臟、腎臟，而李姓病患是從非洲奈及利亞返國，有忽冷忽熱、黃疸等症狀，檢查時，病患含有瘧原蟲的血液回流，進而污染整個注射筒顯影劑，導致後續接手使用該機器的賴仁怡住院醫師（已自殺身亡，法院判公訴不受理確定），替六名病患檢查時，接連感染瘧疾。

六人中兩名周姓病患以及徐姓病患、吳姓病患，皆發病不治，僅有張姓、黃姓病患倖免於難；事後台北榮總與被害人、被害人家屬達成和解。

法院調查發現，該新型攝影機的注射筒、螺旋導管，健保不給付，放射線部為求節省成本以及績效考量，未讓病人「一人一套」，每人每次更換注射筒、螺旋導管，完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則，終而釀成悲劇。

〔記者王昶閔╱台北報導〕對於高院更二審判決結果，台北榮總放射線部主任張政彥委由秘書以公務繁忙為由，迴避記者採訪，是否將繼續上訴，不得而知。

該事件是全球史上首例瘧疾院內感染事件，賠上了四條病患人命，也有一位醫師因此自殺，多位醫師離開榮總，當時就是放射線部主任的張政彥，還因此被調降非主管職兩年。

慘痛教訓震撼醫界，事件發生後，不但各醫院引以為鑑，榮總本身更嚴守顯影劑導管更換程序，醫療器械的消毒程序也嚴格把關，避免悲劇再度重演。

涉案女醫師 兩年後自殺

〔記者孫友廉╱台北報導〕造成四死慘劇的台北榮總院內瘧疾感染事件中，其中一名同樣被控業務過失致死的台北榮總住院醫師賴仁怡，於事發兩年半、在她即將滿三十歲大關的前夕，疑因承受不了本案帶來的心理壓力，竟在家中注射藥物自殺，令人不勝欷歔。

士林地檢署八十五年二月間起訴全案，被告計有放射線部主任張政彥、時任主治醫師藍功堯、時任住院醫師羅奉臨與賴仁怡；纏訟九年多來，迄今張政彥仍為放射線部主任，其他人則離職而去。

賴仁怡於八十四年八月二十三日才進入台北榮總，擔任住院醫師，八十四年十月間發生感染事件；八十五年九月三十日，一審士林地院判賴女無罪。八十七年三月七日上午，家人叫賴女起床上班，發現賴女俯趴在床死亡，現場留有兩支注射器，未有遺書；不少法官研判，賴女疑因無法承受壓力，責任心重，才走上自殺之途。

另名住院醫師羅奉臨，當時曾自行召開記者會，用現今說法也就是「踢爆」，指責台北榮總事後對外公布的顯影劑注射標準作業程序、方式，根本就是說謊，更認為台北榮總有意犧牲資淺的住院醫師。

法院審理時，也發現台北榮總直屬長官曾找來相關醫師，統一對外說詞；羅奉臨於八十四年七月一日，才至台北榮總上班，現今則在中部一家診所擔任主治醫師。

主治醫師藍功堯事發不久也離開台北榮總，現擔任某復健中心影像醫學部主任。

被告四人，只有張政彥持續擔任放射線部主任，公務員懲戒委員會曾於八十五年十一月底，對他做出降一級改敘的懲戒，時任台北榮總院長彭芳谷則被記申誡。

爆料護理長 一審後退休

記者孫友廉╱新聞幕後

台北榮總院內瘧疾感染事件，被若干人士認為事件的背後，似乎瀰漫一股卸責與欺瞞氛圍，但司法訴訟過程中，承審法官們卻也發現，醫界的理想未絕，希望仍存，因為仍然可在醫界崗位上發現，許多有良心、有愛心的醫護人員為尋求「杏林正義」而奮鬥。

法官詳審本案時發覺，當初院內感染事件發生前，即有位居榮總第一線的放射線部護理人員，對放射線部未貫徹「一人一套」注射，違反「無菌觀念」的醫學金科玉律，深感不妥，下屬很勇敢地向藍功堯、張政彥反映，未料建言皆未被接納。

八十四年八月，院方試用該超快速電腦斷層攝影機時，王女也認為醫院的作法違反感染管制，

但王副護理長很堅決，有一次幾乎與藍功堯吵起來，當時適逢有廠商人員羅姓副理在場，王女也請羅某幫忙勸說，可是兩人的苦口婆心還是無效。

王副護理長多次向藍功堯反映無用之後，認為事態嚴重，乾脆直接找主任張政彥，王女證稱，當時張政彥對她怒目相向，直接表示：「誰說不安全，請拿出證據來」；法官認為，顯然相關醫師都不把下屬的憂心當一回事。法官指出，這句話，也正是法院論處張政彥罪名重要事證之一。

王女雖於事件後晉升為護理長，但在檢方偵查時，一度寫信給承辦檢察官，描述內心的掙扎歷程，表明她當時承受來自院內以及直屬上級長官太多的壓力。

後來，王女在一審士林地院庭訊時，終於說出了一切，旋即辦理退休，離開了台北榮總。