冠心症
該「繞道」？還是該放「支架」？

冠狀動脈繞道手術的存活率，優於支架置放術，長期的效果也比較好，但風險較高，支架手術恢復快，卻免不了反覆治療，該如何選擇？須看醫師的臨床判斷。

文╱邱冠明
五十八歲的鄭先生因突發的胸痛到急診求醫，經過初步問診、心電圖和抽血檢查，急診醫師告知他以及伴隨的家屬是急性心肌梗塞，心臟內科醫師將在短時間內幫他安排心導管手術。

六十四歲的陳先生因最近運動時常伴隨呼吸急促和胸悶情形，體力大不如前，因為先前七十一歲的大哥也有類似困擾，而在心臟科就診，於是直接到心臟科門診求醫，初步檢查發現，胸部Ｘ光以及心電圖完全正常，但醫師為求慎重起見，進一步安排運動心電圖，執行檢查的當天，陳先生氣喘吁吁地跑了六分鐘，只見醫師滿臉嚴肅地叫他停止，並且靜坐休息，足足觀察了一個小時，才讓他回家，此後的門診，心臟科醫師告訴他，檢查發現冠狀動脈，也就是心臟肌肉血液的來源，可能有嚴重阻塞，宜考慮進一步做心導管檢查。在滿心疑惑下，陳先生就這麼半推半就地完成了心導管檢查，然而檢查結果卻顯示，患者的三條冠狀動脈阻塞得相當厲害，最好還是選擇開刀，也就是冠狀動脈繞道手術。

其實以上的實例，正呈現著冠狀動脈阻塞，也就是冠心症的不同表現。從李前總統接受冠狀動脈氣球擴張併血管內支架置放術以來，冠心症的介入性治療一直引發高度注意，其中置放支架用來解決冠狀動脈的阻塞，更是家喻戶曉的醫學傳奇。

在去年九月，另一個引起全球關注的焦點則是美國前總統柯林頓，因急性心肌梗塞入院，在短期間之內，迅速接受冠狀動脈繞道手術。這一個新聞，大大撼動美國人心，無法理解一位光鮮活躍的公眾人物，可無限享用醫療資源的美國總統，為何定期健檢沒有排除急性心肌梗塞的風險？又為何在醫療科技發達的美國，不選擇塗藥支架，而選擇繞道手術？

暫且不研究健檢的盲點，柯林頓選擇以手術來處理冠心症的理由，在五月底的新英格蘭醫學期刊有良好的說明。該論文以紐約州的居民，因兩條或三條冠狀動脈阻塞接受積極的治療，在一九九七年一月到二千年十二月，共有三萬七千二百一十二位患者接受冠狀動脈繞道手術，二萬二千一百零二位患者接受支架置放術，追蹤三年後的存活率，以及需要再進行介入性治療或再次繞道手術的機會。

經過重新調整治療當時不同的風險條件和伴隨的疾病之後，冠狀動脈繞道手術較支架置放術有更好的存活率，以三條血管阻塞的患者為例，接受繞道手術後，三年的死亡率僅為支架置放術的六十四％；此外，接受繞道手術的患者，在三年內需要再進行冠狀動脈介入性治療或是再開刀的機會，更是遠較初期選擇支架的患者為低。同期社論也提出繞道手術長期效果較好的說明，支架的置放只能局部處理病灶，其他新的病灶或是支架內再狹窄都是影響長期效果的原因，反觀良好的繞道手術，這條新的高架橋或外環道，不僅跳過這次阻塞的路口，甚至也跳過未來可能再阻塞的路口，而真正達到通暢血流的目的。

繞道手術的短期風險較高，但卻提供更高的存活機會和減少再治療的必要性，支架置放的短期風險較低、恢復快，且立即回復工作狀態，但卻免不了反覆治療，甚至最後仍需面臨開刀的選擇。

其實，選擇那一種治療，不僅挑戰著患者與家屬對長短期風險評估的理性，也反映著他們性格中的感性，而醫療團隊的責任則是精益求精地提供該醫療院所最佳解決方案。當然，在考慮的過程中，多加徵詢意見或溝通討論才是上策。

無論如何，在心臟內外科醫師的競合關係中，冠心症患者總是最終的受益者。新的塗藥支架改善了支架內再狹窄的問題，新的微創、不停跳的繞道手術也減少了手術的侵襲性，都是冠心症患者的福音。再加上藥物的推陳出新和生活型態的改善，相信冠心症患者會有更健康且樂觀的明天。
（本文作者為台北亞東紀念醫院心臟外科醫師）

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該「繞道」？還是該放「支架」？