探討「人球」背後的結構因素

■謝文輝

「人球」其實由來已久，可是以往屬少數偶發事件。什麼樣的病人會成為人球，一般來說，患者或家屬很難應付的，容易成為人球。病人的病情麻煩，治療效果不佳，併發症又多，在現行消費者意識抬頭，醫療糾紛層出不窮的壓力下，醫護人員退縮自我保護心態濃厚，當然往外推。還有來的時間不對，三更半夜、下班時間，人力較少，也容易成為人球，這些是最常見的原因。

可是最近一年多來，「人球」新聞突然一躍成為最熱門的醫療議題，而且各類病人都有可能成為人球。尤其是急重症、罕見疾病更為容易，成為普遍的現象，這就值得探討。最近「邱小妹妹」的人球事件，官方及媒體焦點都聚焦在醫護人員的冷漠、怠惰、缺乏醫德上打轉，忽略了背後最重要的結構因素。為什麼前年和去年一天之差，整個人球事件就蜂擁而出，是台灣醫護人員在九十三年一月一日起突然得了瘟疫，全面轉性變得怠惰又缺乏醫德？顯然不是，那一天是健保制度改弦更張，為了財務壓力實施限縮性的醫院總額支付制度，加上具有「個別醫院總額」色彩的「自主管理」和「卓越計劃」。譬如某醫院以往給付的額度是一百，現在只剩八十五。更慘的是沒有完整的配套機制，那麼醫院如果維持常態的服務，都會超過而斷頭。所以醫院當然會隨制度起舞，希望也同步限縮醫療服務。基於人性的弱點，當然趨向「吃好做輕可」，上班時間多做，時間外少做，小病「輕可」的先做，重症麻煩的優先限縮，造成「人球」事件層出不窮。而更令人擔憂的是，本來以保障民眾重大傷病的醫療照護為核心價值的健保，可能變成「保小健保」，大病反而被排擠。

在被限縮的健保資源下，為了避免失控的競爭，耗損寶貴的資源，「個別醫院總額」的設定，是必要的手段。但應有配套機制來引導所有醫院的行為，走向我們期待的方向，讓每個醫院都能成為好醫院。像針對個別醫院制定其資源使用優先次序的規範，來確保各類型醫院的核心服務，才是解決問題的根本之道。像大、小醫院的核心服務是什麼，依其優先次序排列，給予協商洽定其合理資源分配，讓其不受排擠，剩下的留給其他非必要或次要之服務項目，那麼健保資源的限縮會限縮在非核心必要服務上，不該有的人球事件才會消弭。（作者謝文輝╱台灣地區醫院協會理事長）