健保處分 可予一到三個月停約

〔記者魏怡嘉╱台北報導〕邱小妹事件責任釐清愈來愈明朗，健保局官員昨日表示，若衛生主管單位調查認定台北市立聯合醫院仁愛院區確有疏失，健保局將依調查內容及結果予以必要的處分。依健保醫療機構特約管理辦法規定，醫療服務機構未提供適當處置者，可處一到三個月停約處分。

健保局官員指出，健保與醫療服務機構是特約關係，若醫療院所未提供病患適當處置，依健保醫療機構特約管理辦法第三十三條規定，可處以一到三個月停約處分，至於處分的對象是急診還是神經外科，需視衛生單位的調查結果而定，為不影響民眾就醫權益，健保局所給予的處分，將考慮以回溯方式執行。

至於相關健保醫療費用申報，需視受處分一方的申報內容而定，若經瞭解有不實申報的情形，健保局將予以核刪，甚至以倍數追回。

根據健保局支付標準規定，急診的診察費點值有七百多點，加上其為夜間及病患為六歲以下的小孩，可加乘一點四倍給付，經計算後，邱小妹的夜間急診診察費將近有一千點，目前一點的支付點值約為零點九元。

除了診察費，如果有會診醫師，還有會診費，其點值為三百多點，另還需看醫師是否對病患做了什麼檢查及處置，如果做了電腦斷層，健保給付五到六千點，若做了核磁共振，則健保給付一萬多點，而加護病房一天住院費用為二千五百多點，加護病房護理費則為三千二百多點，整體申報費用，需視實際醫療處置內容而定。

討論邱小妹案 再提健保總額制

〔記者魏怡嘉╱台北報導〕昨天「全民健保公民共識會議」上，有公民小組成員提及邱小妹事件，認為邱小妹問題只是冰山一角，病患之所以會成人球，與健保實施總額制度及卓越計畫有關。

對此，陽明大學衛福所副教授李玉春認為，相關制度的實施不可能十全十美，但可透過配套或是監控來補強，不可因少部分醫院出現病患人球，而抹殺總額制度的功能。

李玉春認為，健保在總額的實施後，醫療費用的成長明顯受到有效控制，而在總額有限的情況下，醫界也產生自主約束的現象，如牙科醫學會，即要求牙科根管治療及補牙需達到一定的要求，才能申報給付。

他說，此次邱小妹事件，也使得急重症應有健保小總額保障聲音再起，避免醫院急重症病患收一人賠一人的情況下，將最需要立即醫治的急重症病患當成人球踢。

對此，健保局總經理劉見祥表示，急重症是否要獨立於總額之外，醫界可以透過協商決定，不過，民國九十二年時，重大傷病及急診等項目即獨立於總額之外，結果造成當年重大傷病及急診等醫療費用大幅成長。

劉見祥表示，事實上，這幾年來健保局在調整支付標準時，對於急診、外科及重大傷病均提高給付，至於提高到多少才足夠，醫界與健保局的期待，本來就有落差，並不是健保局沒有在做。