健保亂源與解決之道

■高有志、邱泰源

全民健保瀕臨破產，相信全國民眾都不願「無健保」日子來臨。健保為何走到這番田地？

健保亂象的根源來自：一、中央健保局在各方力量干預下，僅能以滿足被保險人要求為出發點：健保制度的維繫有賴健保局、醫療院所與被保險人形成三角平衡關係。被保險人的權益固然最重要，醫療院所的權利與義務，也不容被忽視，而健保局更擔負協調的重要責任。台灣健保民眾滿意度全世界最高，但相對的，醫療院所對全民健保的滿意度卻相當低，三角平衡喪失，必生亂象。二、健保給付制度設計不良：當初因陋就簡，幾乎承襲公勞農保時代給付制度，論件計酬。加上同工不同酬，更使得醫療生態丕變。醫學生畢業後傾向選擇風險小給付高的科別，並盡量留在大醫院，對民眾醫療權益將影響至鉅。三、健保措施之決策不夠周延：政策推行常「簡單上路」，先做再說。譬如花費鉅款推動ＩＣ卡，目前僅達到取代紙卡及方便健保局掌控民眾和醫療院所，並未實質協助醫療院所迅速取得患者必要的醫療資料，對醫療品質促進幫助極少，反而常因資訊系統出狀況而延長患者候診時間。四、健保局以防賊的心態對醫療院所進行稽核：好的醫療院所也會被迫做出違心之事，以預防因健保局核刪的損失。而健保局常在媒體痛批少數醫療院所不當行為，無助於醫療院所的自省，並衍生更多的醫療糾紛及醫病溝通障礙。五、醫療體系不健全：基層醫療與大醫院的關係，在總額水平區隔下陷於激烈競爭，無法建立合作關係。大多數的慢性病像高血壓、糖尿病、高血脂等病患，本應在垂直整合的醫療體系下回歸社區，在基層醫療接受整合性照顧，才是最有效率的照護方式。然而在缺乏順暢的分級醫療合作機制，即使控制良好的病患，仍留在大醫院「無限期追蹤」治療，無形中增加龐大社會成本與醫療費用。六、民眾缺乏正確的就醫態度與自我健康照顧能力：民眾多未體認醫療資源的有限，因此不需找醫師的毛病如感冒，也輕易就醫，而醫療院所也強調專治感冒，風險小且給付一樣多，何樂而不為？民眾自我照顧能力與醫藥知識，須長期不斷教育，而醫師直接在看診中衛教，尤為重要。目前健保給付制度也缺乏實質鼓勵機制，僅能由醫師各憑良心執行。七、醫界缺乏自省能力：醫療品質絕對與看診人數有關，超過一定人數，醫療品質定會受影響，但絕少有醫師公會或醫學會能針對醫療服務品質進行有效監控。

要改善上述問題，可由健保局、醫界、民眾三方面著手。其中健保局因擁有所有資源，應賦予更高期許。就健保局改革方面：一、開放不同類型保險之選擇：健保局可提供兩種保險選擇，一是保小病不保大病，原則上保門診不保住院；二是保大病不保小病，原則上保住院不保門診，以不同費率及保費由民眾自由選擇，相信大多數民眾會選擇後者，但仍有選擇權。二、徹底改變給付制度：醫師診察費調高至合理程度，並按照分級醫療之原則，給予不同之診察費。不經轉診則減少給付，真正落實轉診制度，促使各級醫療院所分工合作。對醫療院所之給付，可依其服務人數訂定上限與下限，超過上限人數不予給付，低於下限除偏遠地區外，考慮解除合約。三、儘速落實家庭醫師制度，建立以社區為基礎的醫療體系：積極培育足夠優秀家庭醫師，健保局不應以「保費不用於教育」之理由，推卸其對醫學教育的責任，應編列預算支持相關醫學教育，以導正醫療體系。以加拿大為例，每年要培育多少各專科醫師，要由政府與健保局協商決定，而不應放任自由。因醫療生態與健保政策息息相關。四、健保局應自我節制，率先逐步精簡人員，健保應不算國營事業，如果健保局是國營事業，那全國醫事人員也可算是廣義健保局員工，是否也應將醫事人員的年終獎金明訂與中央健保局相同？五、健保局應擔負照顧醫療院所的責任：全國的醫事人員之退休、養老、撫卹及休假，可考慮由健保局協助加以規劃予以照顧。

醫界方面，則更要不斷自我反省，落實醫學倫理教育及社區醫學訓練。將醫界少數害群之馬施以罰責，甚至吊銷執照。（開快車需吊銷駕照，為何看診速度太快，不可吊銷執照？）應以病患的權益為最高指導原則，而不汲求於利益，如此自然可重建社會地位，無論在大醫院或小診所服務，皆可發揮醫療專業。保持剛進入醫業的初衷與熱忱，儘量以最少及最必要的藥物來治療患者，用心傾聽患者的聲音，教育民眾，而不應只依民眾之期望去誤導他們，如此醫病關係才能向上提昇。

至於民眾就醫時，應了解醫療的價值在提供正確的診斷、治療與衛教，願意把時間給您的醫師，才是好醫師。而民眾不應要求不必要的藥物或檢查，遇到醫療成效不理想時，則應與醫師充分溝通。慢性病患者，更應積極改變不良生活型態，如戒菸，以盡到自我照顧的責任，如此不但可更健康，也可省下醫療費用。把環保的概念用之於醫療行為，愛惜健保如同保護環境資源，可稱之為「健保的環保運動」。（作者高有志╱天母高家庭醫學診所負責醫師、陽明社區醫療群前召集人；邱泰源╱台大醫學院副教授、台灣家庭醫學會全民健保委員會主任委員）