「衝量」與「卓越」之間--總額預算下的醫療組織倫理

■蔡甫昌、謝博生

中榮事件

郭正典醫師為文主張「財團法人醫院財務不公開不應享稅務優惠」（自由廣場，十月六日），並指出「醫界現在很重視醫學倫理教育，明定醫師執業執照更新前必須接受醫學倫理、醫療法律及醫療品質繼續教育課程，否則無法繼續執業。然而真正決定醫院營運方式和財務調度策略的是站在幕後的醫院經營者及衛生主管官署...。真正該上醫學倫理教育課程的是衛生署官員和醫院的經營者。」該文刊登兩天之後隨即發生「台中榮總限制門診、關閉住院病床及拒絕重症及慢性病患，健保局開鍘將台中榮總自卓越計畫除名」。

「中榮事件」引起廣泛媒體及社會關注，醫界進行抗議抗爭並導致相關衛生機關主管辭職下台。撻伐者認為：醫學中心因為總額用罄，為求營運不虧損而忍心拒絕無助病患，縮減醫療服務，任其掛不到號、滯留急診處、無病床住院，或被推卻到小醫院，簡直是唯利是圖、不顧人命、醫德淪喪。當事者及置身相同處境、驚魂未定的醫療機構則是滿腹委屈、怒火中燒：「卓越計畫」不就是要醫院自主管理、控制醫療支出以減少健保虧損、挽救健保永續經營嗎？限制醫療服務量與耗費正是其新制之所意圖，也是醫院必須採行的做法；可是各醫院皆因應政策縮減服務，小醫院更將慢性重症病患往大醫院推，醫學中心概括承受已超過配額、虧損連連。而民眾就醫習慣未改，小問題仍跑大醫院，醫學中心只好限制服務量並疏通病患到基層診所小醫院，這其實是符合政策規劃必然之結果，卻要執行單位來承受民怨、再由健保局向其開刀，根本是政策的不道德。其他醫改、消費者團體或公衛學者冷眼旁觀這十年健保亂象則認為：一開始規劃好分級醫療、轉診制度為了選舉倉卒上路並很快拋棄原有專家規劃；採用「論件計酬」制鼓勵了「衝量」多做多收，刺激了醫療消費商業行為，形成支出飆漲與浪費；如今推出「總額預算」要求醫療院所自我克制以達費用控管，但是醫病雙方皆「由奢返儉難」而無法適應；點值浮動下，地區醫院入不敷出、面臨倒閉歇業危機；而財團醫院經營得法卻仍有鉅額收益。

面對如此複雜社會醫療現象，許多人怪罪醫師的醫療倫理出了問題，也有人指出不當的醫療政策與健保制度才是問題亂象元兇，更有人進一步指出這是「政策制定者」與「醫院經營者」只有「管理的思維」而缺乏「倫理的思維」所致。本文希望嘗試指出現代醫學倫理議題已經不是醫師私人的醫德問題，其範疇至少包含三種層次的思考：一、微觀層次：個人行為與品德；二、組織層次：機構的文化、政策構成與機構倫理；三、巨觀層次：整個社會系統、政治與政策面向。「中榮事件」所反映之社會醫療問題，關鍵所在是「醫療組織」與「社會政策」的倫理思維。 健保制度變遷與醫療組織倫理

過去的醫療行為單純地介於醫生與病人兩者之間，沒有太多外力介入，醫生盡力照護病人並直接向其收取費用，病人也信賴並尊敬醫生的專業；醫療倫理問題限於醫病雙方的互動。然而在社會及醫療制度急遽變遷，財團投入經營醫療帶來巨大影響，醫療機構走向商業化、企業化、注重成本效益、效率及生產力，並有醫療保險制度與機構的介入，影響醫病雙方的醫療行為。在商業利益掛帥而又醫病雙方資訊不對等的環境中，病患的權益直接受到威脅。過去全民健保論件計酬的時代，醫療機構追求「衝量」以增加收益，採行績效獎勵甚至「無底薪」制度促使醫師努力多做多收，醫療人員照顧病人也要兼顧績效，陷入一種結構性的利益衝突中。於是為了「衝服務量」而看太多病人又太快、未能善盡告知與溝通之責、進行不適當或過度之檢查治療，形成浪費與照護品質降低；教學醫院挹注資源於較賺錢的服務、相對縮減教研支出，造成研發及人員訓練品質下降。而今變成總額預算管控，多做或少做對醫院之營運皆不利，一但醫院發現其申報已超出與健保局議定之金額，便傾向縮減服務量以減少虧損，嚴重者病患成人球、掛不到號、無病床可住院。（上，明日續）（作者蔡甫昌╱台大醫學院社會醫學科、家庭醫學科助理教授，台大醫院醫學研究部醫師，衛生署醫學倫理委員會委員；謝博生╱財團法人醫院評鑑與醫療品質策進會董事長、台大醫學院內科教授、前台大醫學院院長）