被社會福利扭曲的全民健保

■陳志鴻

台灣自從一九九五年開辦全民健康保險以來，由於醫療服務的平民化與普及化，除了大幅減輕民眾就醫的經濟負擔，同時也提供了一個方便且無障礙的就醫環境，確是政府德政；近年來，政府更在保障全民健康與提升醫療品質工作的努力上竭盡全力；然而現行健保制度所提供之「超值服務」與「自由選擇就醫」的優厚條件，雖贏得多數百姓的稱許與認同，卻也使得我國之全民健保在「醫療保險」中承載著過多「社會福利」的元素，憾又缺乏社會福利經費之支持，從而使得全民健保之永續經營埋下不少隱憂。

醫院總額支付制度於九十一年七月在政府宣稱「簡單上路」下正式實施，此制之後，醫院營運就陷入不可預測的困境。雖然，健保局強調總額制度是讓醫院共同分攤財務風險，其實不然，實際運作上，乃是將財務風險全部由醫院承擔。以九十三年而言，預估將有近三百億以上之財務缺口，最後以浮動點值全部轉嫁到醫院；依試算資料顯示，九十三年上半年全國各醫院平均門診浮動點值平均約○．五，這代表門診醫療費用扣除藥費外只能得到半數給付，舉例而言，門診醫師診察費實際上約僅值新台幣壹佰元，和購買數杯珍珠奶茶相近。此制下，醫院一如代宰羔羊，收支無法預期、無法平衡，經營從此陷入「無所適從」、「進退失據」之極大壓力。設若長此以往，可以想見一家家應聲倒閉的醫院，以及整體急遽滑落的醫療品質，真不知病人將何去何從？

台灣醫療生態乃是長期以來的國民就醫習性、就醫型態等多重因素所造成，行政院衛生署推行多年的醫療網計畫，都無法落實強調已久之「雙向轉診」和「分級醫療制度」，但政府官員卻期待以健保給付制度來要求醫療院所在短時間達成此項艱鉅任務，諸如限定門住診比率或降低初級照護，在就醫習慣、民眾認知等民情因素暨相關配套措施皆未臻成熟前貿然實施，必然造成醫病雙方皆無法承受衝擊致動盪不安，終須共同付出高昂社會成本。健保財務的窘態乃各方已充分認知之事實，而珍惜有限的醫療資源避免耗竭更是各界共識，然如何善用有限的健保資源，其實必須靠政府的支持、醫界的自律及民眾的配合三方面才能達成，尤其民眾的教育更是不容忽視。

當衛生署及健保局強調參與卓越計畫之醫院要有配套措施並減少門診費用，但醫院在改革的同時卻得不到社會的支持。台中榮總突然被取消卓越計畫的參與資格時，實在令醫界同感無奈，也為台中榮總叫屈。以前各大醫院一直存在名醫一診看診逾百人次的現象，試想何來醫療品質，如果要匡正這種不合理的現象，必然要有所變，然而，醫院也必須在有所變及有所不變的專業與生存選項中取得平衡點。但健保局一方面要求大型醫院要少看輕症病人，一方面又不准醫院限制掛號，還大肆張貼「替民眾討回公道」之海報或進駐醫院等作法，徒增醫病對立。

針對目前健保制度之改進暨解套，個人謹從三方面就教於各界：制度、開源、節流。（一）「制度」方面：除須具體保障重症病患就醫權益外，更須設立浮動點值的「停損點」暨調節機制，即總額制度下的點值浮動應有合理的下限（停損點），當點值趨近於停損點時政府應進行危機處理，否則以目前的機制，點值直直落，卻任由醫療院所自求多福，吾人應知醫療院所不是慈善機構，正派的醫院是不可能像財團醫院有二十％之利潤，但也不應該任由虧損倒閉。在這波總額大風暴下，相信沒有任何層級醫院可以倖免，政府不應以台北觀點看健保制度，應走出大台北，實際體會了解台灣各地區的小型地區醫院確有其存在之必要性，否則將影響病患就醫之可近性。（二）「開源」方面：醫界目前正努力爭取立法院支持「醫療重建基金」外，還須爭取外加財源，我國之全民健保實施範圍融入了太多「社會福利」的元素，舉凡社會問題、環境污染及健康保健等諸多因素造成的就醫事件，本來就不應該把醫療成本的責任全數加諸健保大餅之中。個人認為現階段最適當的健保財務公式如下：健保保費＋中央統籌款∥醫療給付總點數袌I值停損點。當點值接近停損點時，若不能調高保費，則中央應提供特別經費補助，以照顧全民健康。開源另一途徑就是開放「差額付費」，民眾應有「使用者付費」的成本觀念，要求先進高貴醫療的同時，健保局應容許自負差額。（三）「節流」方面：抑制醫療資源的浪費，要靠全民共同努力，除了醫界自律外，也同時要衛教民眾節省醫療資源，健保局更應勇於向民眾宣告：「有限的保費不能提供毫無限制的支付」，縮小給付範圍並公告不給付項目，舉例而言，某些無積極療效的藥、無需醫師處方的藥，都不必在給付項目。

讓我們共同期待全民健康保險之財務面早日步入正軌，健保應回歸單純的健康照顧層面，才是全民之福；若否，則今日之隱憂將會釀成他日之大患，此言絕非危言聳聽之辭！主事者當審慎深思，切莫因今日全民健保福利之美意引爆為他日民怒之口實。（作者陳志鴻╱成功大學醫學院附設醫院院長）