天下沒白吃的午餐，只有黑心的便當

■黃達夫

地區醫院協會萬人上街抗爭行動，終於在張鴻仁副署長辭職與健保局的善意回應下喊停。但我們都知道這只不過是暫時性的危機處理，其實並沒有碰觸到問題的癥結所在。如果這一次的事件不足以在這社會上造成巨大的震撼，促成政府、醫界、民眾三方徹頭徹尾改革健保的決心，健保的夢魘非但不會消失，而且還會越演越恐怖。

冰凍三尺，非一日之寒，全民健保從一開始就注定是一場夢魘，因為，它是在沒有經過周延的規劃下，因陋就簡，草率上路，而且從推動的第一天開始就守不住原則（醫學中心聯合破壞轉診制度），其後每碰到執行上的困難就是妥協，這中間經過五位衛生署長、四位健保局總經理，十年來政策不斷地轉彎，再加上上有政策、下就有對策的結果，醫療形態也跟著越變越扭曲，醫學教育敗壞，醫學倫理淪喪，醫療品質向下沉淪。

張鴻仁副署長說得很對，請他下台為十年來歷任署長與總經理的決策所累積下來的後遺症負責，未免太抬舉他了！個人也認為不很公平。

柏楊先生曾說過，中國（華）人閉門思過，都是思別人的過，從這幾個月來的媒體報導，我們可以看到政府、醫界、民眾三方批評他方時都說得振振有詞，卻少見自我檢討的話語。如果政府、醫界、民眾三方都缺乏自省，健保的改善就沒有希望。在這三者之間，儘管我們不能否認民眾或有貪便宜的行為，但是，只要制度設計得當，就可以讓多數人貪不到便宜。如果漏洞太多，當然就是制度設計有瑕疵，或是執法不力所致。個人認為，在民眾方面最大的問題是誤認保險為福利，醫療知識不足，醫療觀念錯誤，缺乏品質意識。這個現象的產生，政府與醫界應負大部分的責任。

以最簡單的門診為例，明明一、二分鐘的門診是違反標準作業程序的行為，但是，健保制度的設計不但沒有導正這個最根本的錯誤，反而，促使它變本加厲。從門診費（兩百元）價格的訂定（目前國內律師鐘點費每小時介於四千至一萬兩千元之間），就是認定醫師看診只要花一、二分鐘，而論量計酬又認可醫師無限量看診。設計的精神，不但抹殺了醫者的尊嚴，完全否定醫療最根本的核心價值（問病史與身體檢查），而且，違背把錢用在刀口上的財務管理原則，因而引爆了健保的濫用與浪費。制度既然是這麼定的，自然而然就誤導民眾以為一、二分鐘打發一個病人是正規的醫療行為，更認為掛號越多的醫師就越高明。制度的謬誤是一回事，令人感到羞愧的是，國內絕大多數醫師也屈服於「拙劣」的制度，更甘為醫院管理者所利誘，昧著良知，努力衝量。一、二分鐘的門診就理所當然的成為國內醫療的常態。多年來，制度容許病人隨時、隨地、隨便掛號，醫師也樂於配合，就這麼養成了國人愛逛醫院、愛拿藥、愛做檢查的就醫習性。

怎料，突然間，健保政策又來個大轉彎，推行總額預算制，開始限制門診量，一下子不但醫師的荷包縮水，病人的掛號也要受限制，重症病人變人球，難怪健保局兩面不是人，變成眾矢之的。

本來民眾正確的醫療知識與觀念的形成，有賴政府與醫界雙方的長期教育與宣導。很不幸的，健保制度的設計，竟然，一方面鼓勵病人看病求方便，一方面認可醫師一、二分鐘的門診形態，醫師連基本的問診及身體檢查的時間都沒有，那有時間解釋病情，進行衛教？病人的醫療知識水準就無法提升。病人醫療知識不足，就缺乏自我照顧的能力，也無法分辨症狀的輕重，難怪他們動不動就要掛號看診。然而，真正有病的話，醫師根本不可能在一、二分鐘內做出正確的診斷，因此，誤診機率增加，病人一個醫師看不好，就找第二、第三個醫師重複看、重複領藥、重複做檢查，而造成醫療資源的浪費。惡性循環的結果，創造了台灣驚人的門診量、用藥量與檢驗量。追根究柢，造成國人愛逛醫院、愛吃藥、愛做檢驗習性的始作俑者，不就是千瘡百孔的制度與缺乏道德勇氣的醫界的狼狽為奸嗎？

如今，面對健保的議題時，政府、醫界、民眾三方又處於互不信任的對立狀態。要打破這個僵局，政府與醫界必須先撇開財務的紛爭，回歸醫療的本質，正視「醫療品質」的問題。到頭來民眾需要的是健康，而不是眾多的醫療。此刻，政府、醫界必須向民眾開誠佈公，從實招來，明白承認，在拙劣的健保制度下，醫界所提供給國人所謂「俗擱大碗」的醫療，其實是「偷工減料」的拙劣醫療。更要真誠告訴民眾，醫師不是神，他沒有本事在一、二分鐘內做出正確的診斷。而且，方便看病並不等於品質，享受很多不必要或不當的藥物、檢驗和治療，不但不一定獲得助益，多半還得不償失。

如果政府與醫界不能反省、檢討制度面與醫療面的謬誤，仍然繼續粉飾太平，標榜台灣是醫療烏托邦，民眾滿意度達七、八十％，醫療品質名列前茅，又不斷地在利字頭打轉的話，將如何理直氣壯的去要求國人提高保費來增加健保預算？民眾為什麼還要掏出更多的血汗錢來讓醫院賺取更多的利潤呢？

事實真相只有一個，以目前健保給付多數項目都不敷成本的情形下，醫院如果循規蹈矩投入必要的醫護人力，用心於品質水準的維護的話，醫院經營能夠達到收支平衡已不容易，要有利潤更是困難。在這樣的狀況下，國內醫院卻不斷增多、擴大，病床數在不到十年中間急速增加了兩、三萬床。國人應該細細思考的是，這些利潤是從那裡獲取的！天下沒有白吃的午餐，只有黑心的便當。

（作者黃達夫╱衛生署國家醫療品質委員會主委）