讓社區整合式篩檢成為公衛政策

■詹長權

全國山地離島整合式社區篩檢服務計畫

全民健康保險雖然解決部分健康醫療服務中之可近性問題，但若應用在醫療資源分布不均勻區域，會引起健康不公平之問題。某些偏遠地區居民雖然和都市所領健保卡相同，但所享受健康及醫療權利卻因為可用醫療資源不足而有不同，再加上山地離島部分居民經濟上不足未能參加健保，更造成健康不平等問題。為了解決醫療資源分布不平均問題，衛生署醫政處過去五年來推動整合式醫療服務，鼓勵山地離島鄰近醫療院所支援山地離島緊急及相關醫療服務。其次，為了提高山地離島居民健康知識及改善健康行為，也推動社區健康營造，希望透過公共衛生初段預防減少疾病發生及死亡。

對於公共衛生而言，如果整合式醫療服務是第三階段照護，社區健康營造是初段預防，基於疾病預防是連續性照護，針對某些癌症及慢性病次段預防之疾病篩檢是有必要的。如何利用疾病篩檢健康平台架起社區健康營造與整合式醫療服務間之橋樑，在健保體制下對於山地離島居民健康相當重要。衛生署基於此兩種理念下，乃以補助款的方式委託具備全球獨一無二「社區整合式篩檢模式」的台灣大學公共衛生篩檢團隊來執行山地離島整合式社區篩檢服務計畫。

這項計畫的基本哲學是同時評估兩種以上的慢性疾病，鑑別含代謝症候群等疾病的多重危險因子，和提高篩檢的參與率與更有效的使用篩檢資源。計畫聚焦在五種癌症（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌和口腔癌）、三種非致癌的慢性疾病狀態（糖尿病、高血壓和高血脂），和關於代謝症候群的衛生教育。二○○三年台大公共衛生篩檢團隊在短短的三個月內，在台灣山地及離島的十九個鄉鎮（包含台北縣烏來鄉、新竹縣五峰鄉、台中縣和平鄉、南投縣仁愛鄉、南投縣信義鄉、嘉義縣阿里山鄉、屏東縣三地門鄉、屏東縣霧台鄉、屏東縣瑪家鄉、屏東縣牡丹鄉、宜蘭縣大同鄉、宜蘭縣南澳鄉、花蓮縣秀林鄉、花蓮縣萬榮鄉、連江縣全縣鄉鎮）進行了一五○場次共一四四七五人的健康篩檢，涵蓋率為全國山地離島地區總受檢人口六三○四四人的二十三％。

若根據國民健康局頒行「整合性篩檢服務工作指引」的方法估計，本計畫九十二年度的篩檢介入活動，十年後預期累積可以使得四七一人避免死於篩檢的疾病。而以九十一年接受篩檢的原住民和離島居民的二十點二三年平均餘命估算，篩檢組結果因為早期診斷治療，在未來可以平均延長的人命年數為九五三二人年，可以為山地及離島鄉鎮省下約台幣六億元的癌症和慢性病的治療及照護費用。

讓整合式社區篩檢成為國家的公共衛生政策

「台大公共衛生篩檢團隊」陳秀熙教授在基隆市首先建立「都市型整合式篩檢模式」；詹長權教授在九二一震災之後將整合式篩檢推展至南投建立「鄉村型模式」；二○○三年「全國山地離島整合式社區篩檢服務計畫」完成建制，以整合式醫療服務機構為主整合式社區篩檢的「山地模式」。

無論是「都市」、「鄉村」及「山地離島」型態模式皆有共同特點：一、篩檢初期須有高固定（如儀器及電腦資訊）及變動成本（如檢驗費、電腦耗材）投資。二、社區整合式篩檢需有大量篩檢人力及志工的人力成本來執行項目眾多的「到點篩檢服務」。三、篩檢效益（如避免個案死亡）可以在數年後因早期發現避免死亡而得到回收效益。

從全國各地進行整合性疾病篩檢的成果顯示，基隆模式在早期發現異常個案和預防疾病上，確實是一個實用且有效的作法。「基隆模式」的結果挑戰預防醫學界必須超越現行的機會式預防保健的作法，也挑戰公共衛生界單一疾病、單一議題、單一面向的衛生保健政策。整合式社區篩檢活動秉持次段預防理念，以有系統的方式推展預防保健工作，不僅有助於癌症與慢性病的預防，同時促成了各種衛生機關和醫療機構之間垂直和水平的分工與整合。

「基隆模式」用子宮頸抹片篩檢為基礎，來建構整個篩檢計畫是一項創新和實際的作法，因為婦女在監控家庭內其他成員健康的事情上扮演一個關鍵性的角色。公共衛生人員將子宮頸抹片篩檢的計畫融入一個涵蓋面更廣的篩檢計畫中，大大提高了過去因為不願意接受婦科篩檢的婦女參與子宮頸抹片篩檢的參與率，此一模式如能推展到全國成為國家重要的公共衛生政策，相信可以透過整合行政部門執行公共衛生政策、發展完善的預防照護體系、開發社區健康營造潛能、提升衛生所╱基層診所╱地區醫院的保健角色和功能、強化大眾媒體與健康議題互動、深化醫藥學術水準等六項篩檢的邊際效用。不但讓國內節節升高的癌症和慢性病醫療費用給付，可以因為疾病早期篩檢和預防而降低，讓全民健保制度的公平性和永續性得以維持發展，同時也讓台灣在二十一世紀達到健康國民、健康城市與健康國家的終極目標。

（作者詹長權╱台灣大學公共衛生學院教授）