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糖尿病患 謹腎而行
糖尿病腎臟病的治療最重要的是血壓和血糖的嚴格控制，避免惡化到末期尿毒症。

文╱黃傳芥
　 糖尿病是常見的疾病，它的各種合併症既多又棘手，其中糖尿病腎臟病變更是尿毒症的重要原因之一；學者的研究指出每年有零點一五％的糖尿病患者會出現尿毒症，意味著每一萬名糖尿病患者每年有十五個人會變成尿毒症。

　台灣腎臟醫學會九十一年統計造成台灣地區尿毒症洗腎的病因，第一位是慢性腎絲球腎炎，第二位就是糖尿病腎臟病變；在尿毒症洗腎的患者中約有四分之一是因為糖尿病腎臟病變引起的。兩者關係之密切可見一斑。

　引發糖尿病腎臟病變的成因相當多，包括遺傳體質、血壓、種族差異等，而最主要的因素是長期高血糖造成腎臟腎絲球發生結構變化，這種結構性變化會逐漸造成腎臟功能性的變化。所以糖尿病患血糖控制愈不理想，就會使得糖尿病腎臟病變發生的機會愈高、發生的時間愈早。

　臨床上糖尿病腎臟病變可以分為數個階段，早期臨床症狀並不明顯，中末期後就會出現蛋白尿、高血壓及腎臟功能惡化。糖尿病患者如果出現試紙可測得的蛋白尿是一個重要的警訊，這時候腎臟功能會以固定的速度衰退，如果不加以控制，甚至會在數年內進入末期衰竭。

　根據長期觀察，糖尿病患者在腎功能不良時，相對於其他的腎臟病患比較容易發生各種尿毒的症狀，包括疲憊感、腸胃不適、嘔吐，所以必須及早接受洗腎治療，才能使各種尿毒症狀得到改善。

臨床上要診斷糖尿病腎臟病變通常有三大依據：
1.患者有持續蛋白尿，大於每天五百公克。
2.血壓升高。
3.患者併有糖尿病視網膜病變。比較嚴重的患者會有明顯下肢水腫，甚至全身性水腫。

　如果具有典型的臨床特徵，大部分的患者並不需要做腎臟切片。但偶爾有些患者有特殊的臨床表現，例如伴有血尿、糖尿病病史太短、腎臟功能惡化速度過快、病患沒有糖尿病視網膜病變卻檢查出腎臟功能不良，這時醫師會懷疑患者的腎臟病可能是其他的病因引起的，會考慮進一步的檢查，例如腎臟切片，來找出不同的疾病病因，才能採取有效的治療方式。

　糖尿病腎臟病的治療最重要的是血壓和血糖的嚴格控制，特別是血壓控制良好可以減緩腎功能惡化的速度。根據英國大規模的研究，糖尿病腎臟病變的患者血壓理想值比一般人更嚴格，而在各種降壓藥物中，以血管張力素轉化酵素抑制劑（ＡＣＥＩ）為優先選擇。這類藥物不僅可以控制血壓，而且可以改善腎臟腎絲球內的壓力，中斷腎臟病變的進展，因而有保護腎臟作用。另外，中末期糖尿病腎臟病變的患者限制蛋白質飲食也相當重要，同樣有保護腎臟的作用。

　應注意的是即使病患已經進入洗腎階段，它所代表的意義是糖尿病的末期腎臟病變，但是其他的神經病變、血管病變、視網膜病變仍然持續在進行，仍須嚴格控制血壓和血糖。根據觀察，患有糖尿病的洗腎患者比較容易發生血壓不穩定（包括高血壓、洗腎中的低血壓），兩次洗腎間水份積蓄過多，營養不良，而且　管阻塞、感染的比例也比一般患者高。

　日前健保局發表去年度全年門診住院醫療費用支出，洗腎部分佔了相當大的比例。原因包括人口平均壽命延長，各種慢性病發生總數增加，尿毒症患者自然增多。而且洗腎的照護品質更加進步，也使得洗腎患者的生活品質改善、存活率增加，這種良性示範使得尿毒症患者減少對洗腎的恐懼，更願意接受合理的洗腎治療，這是醫療進步的結果。

　無論如何，洗腎對許多人而言仍是一種壓力與不便，醫療的重點更要加強在預防保健，避免疾病進展惡化到末期尿毒症。在美國已經有四成的尿毒症洗腎是因為糖尿病腎臟病變所引發，國內也有這種趨勢，糖尿病腎臟病變造成尿毒症洗腎的比例也逐漸升高，所以加強糖尿病的認識和擬訂整體治療計劃，相當重要。
（本文作者為台南美侖診所洗腎中心醫師）