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在變質的環境裡成長的醫師會優秀嗎？

☉黃達夫

　這次ＳＡＲＳ風暴，暴露了國內醫療品質的真面目。三個月來，輿論抖出了許多國內醫學教育、醫院評鑑、醫院經營以及健保制度的破洞。除了個人過去的觀察外，醫學院評鑑委員會主委黃崑巖教授在中國時報「藉ＳＡＲＳ為台灣醫學教育把脈」的一系列報導，指出國內醫學教育先天不足，後天失調的問題。如不考慮性向，只根據聯考成績錄取醫學生的結果，大半國內醫師並無行醫的使命感，對他們而言，行醫只不過是爭取名利的手段而已。這不但影響了國內醫師的醫德，事實上也間接影響了醫術，因為沒有心，專業就做不好。國內在過去三十年為了普及教育及醫療，在有限的資源下急速增設醫學院、醫院的結果，財力、人力稀釋，醫學院師資的量與質遠不及醫學先進的美國，教學的內涵與方法距離卓越更是有很大的改善空間；而國內醫院的評鑑雖然行之有年，事實上早已淪為勞民傷財的表面作業，不但對醫療品質的提昇毫無助益，還貽害深遠。至於醫院的經營、管理則更是唯利是圖，完全偏離了醫療事業存在的目的及醫院的使命。

　記得此次進駐和平醫院的防煞英雄，健保局的第一任總經理葉金川教授在他二○○二年出版的《健保傳奇》說：「和信醫院黃達夫院長出了《用心聆聽》與《用心在對的地方》兩本書，書中對國內醫療品質提出相當的批判，不僅讓人為之動容，更引發許多人對醫學良知的問題產生共鳴。有趣的是，在書中，黃院長一再指出所有的問題都是健保支付制度造成的，希望能透過改變支付制度來改善醫療行為和醫療品質問題。我的看法是，它的這項見解大概對了七成，支付制度絕對會影響到醫師的行為，但是如果所有的醫療問題都推給健保負責，那也太抬舉了全民健保，學生不學好，不要老怪老師教學無方。」我的回應是：「如果老師缺乏判斷能力，沒有是非觀念，無法分辨學生的優劣（就如健保支付制度缺乏品質監控機制，因此，不論該不該做，或做得好不好，都一樣論量計酬），不但不獎勵守規矩的學生（即嚴守紀律，限制門診量、不隨便開藥、不隨便作檢驗的醫師或醫院），反而偏袒胡作亂為的學生（即門診量超大、用藥量多、檢驗浮濫的醫師或醫院）時，我們應該怪學壞的學生，還是無能的老師呢？應該開除老師，還是學生呢？」

　我絕對認同開辦全民健保以避免國人因貧而無法就醫，因病而貧的良好動機。然而，我更深信健保制度設計的良莠是決定國內醫療品質向上提昇或向下沉淪的關鍵。一個設計優越的制度固然可促進醫療品質的快速提昇，反之，則後患無窮。因此，在健保開辦前，我就極力反對全民健保在沒有做好完善的規劃以前就貿然實施。而從它的規劃，我們看不到任何對於國內疾病特性與分布（disease burden）的研究，進而根據其具體數據算出健保的總費用，以及對國內醫療作業的成本分析與精算的任何報告，難怪當時的衛生署長張博雅說，健保制度是在腐爛的根基上建大樓，此話一點也不誇張。（上，明日續）
（作者黃達夫╱和信治癌中心醫院院長）